Según la Resolución N° 2696/2021 del organismo, será facultad exclusiva y excluyente de la Auditoria Médica del Área Funcional la determinación de la entidad con capacidad resolutiva de derivación.

El Instituto de Seguridad Social, Seguros y Préstamos (Insssep), dio a conocer los requisitos que se necesitan para acceder a los beneficios de la derivación, los traslados, el hospedaje y otros conceptos para sus afiliados, según las patologías diagnosticadas.

El primer artículo de la resolución del organismo indica que “podrán únicamente ser derivados a entidades asistenciales con convenio con el organismo, fuera de la Provincia y dentro del territorio nacional, aquellos afiliados que padezcan patologías, cuyo diagnóstico y abordaje terapéutico, y especialmente su tratamiento, no sea posible realizarse en la Provincia del Chaco”.

El artículo 2 señala que “será facultad exclusiva y excluyente de la Auditoria Médica del Área Funcional la determinación de la entidad con capacidad resolutiva de derivación”.

El tercero establece que “en todos los casos de derivaciones de afiliados del Insssep, se priorizará aquellas instituciones de referencia para la patología del paciente derivado que mantengan convenios” con el organismo.

“Aquellas entidades que no tuvieran convenio con el organismo y que, a su vez, realicen prestaciones exclusivas, sin sustituto en las conveniadas, se realizarán por presupuesto”, agrega el artículo.

Y amplía: “De acuerdo a lo establecido en el artículo 5° inciso b) de la ley 800-H (antes ley 4044), en todos los casos los centros asistenciales deben encontrarse en el territorio nacional. En ningún caso se reconocerán, ni autorizarán derivaciones a centros asistenciales que se encuentren en el extranjero”.

El procedimiento

En cuanto al procedimiento, que se detalla en el artículo 4 de la resolución, se indica que “para acceder a los beneficios de la derivación se deberá cumplir con los siguientes requisitos:

a) El profesional tratante deberá confeccionar la derivación, ingresando por conectividad al sistema on-line de derivaciones, con usuario y contraseña otorgada por el organismo y/o su entidad nucleante, completando a su vez formulario al efecto.

b) Dicho formulario deberá ser cumplimentado íntegramente con la información solicitada y con fundamentos científicos suficientes, relacionados a la causa que justifica el pedido, pudiendo sugerir la especialidad del centro a derivar.

c) La facultad de escoger el centro de mayor complejidad objeto de la derivación, que tuviera convenio con el Insssep es materia exclusiva y excluyente de la obra social.

d) Se autorizarán únicamente los controles relacionados a la patología con la que diera inicio la derivación y en la entidad asistencial a la que fuera derivada originalmente.

e) El formulario cargado bajo la modalidad on-line, será visualizado automáticamente por la obra social, dando inicio de esta manera con el desarrollo del mecanismo.

f) La auditoría médica del Insssep, podrá solicitar la intervención del “Consejo Asesor de interconsultores”.

g) Aprobada la derivación, se procederá a la gestión del turno y/o internación en la entidad con capacidad resolutiva y/o disponibilidad, conforme la complejidad de la patología, supervisando la coordinación de las etapas del proceso que diere origen a la derivación, hasta la efectiva admisión del paciente; notificando al interesado por la vía más conveniente, quien deberá prestar su conformidad.    

Traslado y hospedaje

En cuanto al traslado, el organismo establece que, en los casos debidamente justificados por el médico tratante y autorizado por el medico auditor, el medio de traslado (terrestre y/o aéreo) quedará a consideración del Área Funcional.

Por regla general, y siempre basado en criterio médico, se autorizara un único acompañante, al paciente derivado, en diferentes modalidades cuyos detalles pueden consultarse en este link, al igual que otras particularidades de la Resolución http://bit.ly/3tJXIJi

En cuanto al hospedaje, se indica que solo en casos fundados y con autorización expresa del área funcional, el Insssep brindará cobertura por gastos de estadía con el mismo criterio aplicado para el caso de traslados.

Asimismo, para los afiliados derivados a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se otorgará un voucher por alojamiento en hoteles contratados por el Inssscp por un término inicial máximo de tres días. Para renovar la estadía, el afiliado deberá presentar ante la delegación de Buenos Aires, por los medios habilitados, certificación medica que justifique la necesidad de continuar la estadía y el plazo requerido, la que será evaluada y autorizada de corresponder, por el auditor médico de la delegación. El hotel solo podrá prorrogar la estadía si cuenta con dicha autorización.

Otros aspectos

La resolución establece, asimismo, que en caso de controles médicos y/o estudios posteriores, que devengan y/o se relacionen con la patología por la que hubiere sido derivado inicialmente, se requerirá en todos los casos, la autorización y/o intervención expresa del médico del Área Funcional, quien podrá conceder o denegar la necesidad de traslado, cuando fuere posible su realización en el ámbito provincial.

Por otra parte, en casos de autoderivación, se deja claro que “en ningún caso se efectuará reconocimiento de gastos, ni reintegro alguno, si el Insssep a través de su Auditoria Médica no ha tomado intervención previamente en la derivación”. En estos casos, todos los gastos incurridos serán por cuenta y orden del afiliado.

Del mismo modo, para afiliados del interior, el análisis, la logística y la autorización de las derivaciones se realizaran en las auditorias médicas de las delegaciones del interior, quedando la decisión final a cargo de la Auditoria Medica del área funcional.

Por último, se crea el Consejo Asesor de Interconsultores. Al respecto, la resolución indica: “Recibida la solicitud online, el Área Funcional podrá solicitar asesoramiento al Consejo a fin de conocer si la prestación requerida mediante derivación online, puede o no resolverse en la Provincia a través de efectores locales y si obran turnos disponibles”.

Dicho Consejo deberá expedirse en un plazo no mayor a 48 horas de realizada la consulta vía electrónica por parte del Área Funcional, se deberá informar por esta misma vía, la posibilidad de realizar la práctica en la provincia, garantizando en todo momento al afiliado, disponibilidad de turnos y el no cobro de plus.